A15.6: Tuberkulosis Pleura (Pleuritis Tuberkulosis) yang Dikonfirmasi secara Bakteriologis dan Histologis

Tuberkulosis pleura merupakan salah satu bentuk tuberkulosis ekstraparu yang paling sering ditemukan di seluruh dunia. Insiden pleuritis tuberkulosis bervariasi berdasarkan lokasi geografis dan tingkat endemisitas TB di wilayah tersebut. Di negara berkembang dengan beban TB tinggi, pleuritis tuberkulosis menyumbang sekitar 3-25% dari seluruh kasus tuberkulosis. Penyakit ini lebih sering terjadi pada dewasa muda dan usia pertengahan, dengan insiden yang relatif lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita. Faktor risiko meliputi infeksi HIV, malnutrisi, diabetes mellitus, paparan berulang terhadap pasien TB aktif, dan kondisi immunosupresi lainnya. Di Indonesia sebagai negara dengan beban TB tinggi, tuberkulosis pleura仍然是 masalah kesehatan masyarakat yang signifikan.

Patofisiologi tuberkulosis pleura umumnya berkembang melalui dua mekanisme utama. Pertama, mekanisme hipersensitivitas tipe lambat (delayed-type hypersensitivity) di mana respons imun seluler terhadap antigen mikobakteri menyebabkan akumulasi sel radang di ruang pleura. Proses ini sering terjadi pada individu dengan sistem imun yang sebelumnya telah tersensitisasi oleh Mycobacterium tuberculosis. Kedua, mekanisme langsung melalui penyebaran hematogen atau limfogen dari fokus infeksi primer. Pada pleuritis tuberkulosis, terjadi akumulasi cairan pleura yang bersifat eksudatif dengan predominan limfosit. Granuloma tuberkulosis terbentuk di pleura viseralis maupun parietalis, terdiri dari sel epiteloid, sel raksasa Langhans, dan pusat kaseosa. Reaksi inflamasi ini menyebabkan penebalan pleura dan dapat berlanjut menjadi fibrosis atau adhesi pleura jika tidak ditangani dengan tepat.

Manifestasi klinis tuberkulosis pleura sangat bervariasi, mulai dari asimtomatik hingga gejala yang berat. Gejala lokal yang paling sering dikeluhkan meliputi nyeri dada pleuritik yang bersifat tajam dan bertambah berat saat inspirasi dalam (pleuritis sicca). Pada kasus dengan efusi pleura yang signifikan, pasien dapat mengeluhkan sesak napas yang progresif, terutama saat aktivitas. Gejala konstitusional yang sering menyertai meliputi demam (biasanya subfebris hingga febril), keringat malam, penurunan berat badan, kelemahan umum (malaise), dan anoreksia. Batuk produktif atau non-produktif juga dapat ditemukan, meskipun tidak seintens pada TB paru aktif. Pada pemeriksaan fisik, dapat ditemukan penurunan suara napas dan fremitus pada sisi yang terkena, serta pekak pada perkusi dengan hilangnya batas jantung pada efusi pleura masif. Gejala biasanya berkembang secara gradual selama beberapa minggu hingga bulan.

Diagnosis tuberkulosis pleura yang dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis memerlukan pendekatan diagnostik multimodal. Pemeriksaan radiologi toraks merupakan langkah awal yang penting, menunjukkan opasitas homogen pada sinus kostodiafragma hingga seluruh hemitoraks pada efusi pleura masif. Analisis cairan pleura melalui torakosentesis menunjukkan karakteristik eksudat dengan kadar protein >3 g/dL, rasio protein cairan/serum >0,5, dan kadar laktat dehidrogenase (LDH) yang meningkat. Hitung jenis sel menunjukkan predominansi limfosit (>50-70%). Konsentrasi adenosin deaminase (ADA) dalam cairan pleura biasanya meningkat (>40 U/L), yang merupakan penanda diagnostik yang berguna. Konfirmasi bakteriologis dilakukan melalui pemeriksaan apusan sputum atau biakan cairan pleura untuk Mycobacterium tuberculosis menggunakan metode konvensional (Lowenstein-Jensen) atau otomatis (MGIT). Pemeriksaan PCR (Xpert MTB/RIF atau GeneXpert) memberikan hasil lebih cepat dan dapat mendeteksi DNA M. tuberculosis serta menentukan kerentanan terhadap rifampisin. Konfirmasi histologis dilakukan melalui biopsi pleura (perkutan, torakoskopi, atau bedah) yang menunjukkan granuloma caseosa dengan pewarnaan Ziehl-Neelsen positif atau kultur positif.

Pengobatan tuberkulosis pleura mengikuti rejimen standar terapi TB dengan durasi yang diperpanjang. Terapi standar terdiri dari fase intensif selama 2 bulan dengan kombinasi obat anti-tuberkulosis (OAT) lini pertama: isoniazid, rifampisin, pirazinamid, dan etambutol, dilanjutkan dengan fase lanjutan selama 4-7 bulan dengan isoniazid dan rifampisin. Total durasi terapi minimal 9 bulan, dengan beberapa panduan merekomendasikan 12 bulan untuk memastikan eradikasi penuh infeksi. Pada efusi pleura masif dengan gangguan pernapasan signifikan, dekompresi dengan torakosentesis berulang atau drainase toraks dapat diperlukan. Kortikosteroid sistemik (prednison) kadang diberikan pada kasus dengan peradangan berat atau untuk mencegah fibrosis pleura, meskipun bukti penggunaannya masih kontroversial. Terapi suportif meliputi nutrisi adekuat, istirahat cukup, dan monitoring efek samping obat secara rutin. Pasien dengan HIV positif harus menerima terapi antiretroviral (ARV) bersamaan dengan OAT dengan penyesuaian dosis yang tepat.

Tuberkulosis pleura yang tidak ditangani dengan tepat dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius. Komplikasi akut meliputi empiema (akumulasi nanah dalam rongga pleura), yang memerlukan drainase toraks dan antibiotik jangka panjang. Komplikasi kronis yang sering terjadi adalah fibrosis pleura dan penebalan pleura yang dapat menyebabkan restriksi fungsi paru dan gangguan ventilasi. Adhesi pleura (simbiosis pleura) dapat terbentuk akibat proses peradangan kronis, membatasi ekspansi paru dan menyebabkan nyeri dada kronis. Pada sebagian kasus, dapat terjadi pneumotoraks spontan akibat ruptur bleb subpleura yang berdekatan dengan lesi TB. Komplikasi sistemik meliputi penyebaran infeksi ke organ lain (TB milier), meningitis TB, atau reaktivasi TB di lokasi lain. Dalam jangka panjang, pasien dapat mengalami gangguan fungsi paru restriktif yang persisten meskipun telah menyelesaikan terapi, terutama jika terjadi penebalan pleura yang signifikan.

Prognosis tuberkulosis pleura yang dikonfirmasi dan ditangani dengan tepat umumnya baik dengan tingkat kesembuhan yang tinggi. Dengan terapi OAT yang adekuat dan lengkap, sebagian besar pasien menunjukkan resolusi lengkap efusi pleura dan pemulihan fungsi paru. Prognosis menjadi kurang menguntungkan pada pasien dengan komorbiditas seperti HIV/AIDS, diabetes mellitus tidak terkontrol, atau kondisi immunosupresi lainnya. Pasien dengan efusi pleura masif, keterlibatan bilateral, atau keterlambatan memulai terapi memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami sequelae pulmonologik jangka panjang. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis meliputi: kepatuhan pasien terhadap terapi, tahap diagnosis, ada tidaknya resistensi obat, dan status imunologis pasien. Monitoring jangka panjang dengan pemeriksaan fungsi paru dan radiologi direkomendasikan untuk mendeteksi dan mengelola komplikasi residual.

Pencegahan tuberkulosis pleura terintegrasi dengan strategi pencegahan TB secara keseluruhan. Vaksinasi BCG (Bacillus Calmette-Guérin) pada bayi baru lahir memberikan perlindungan parsial terhadap bentuk TB berat termasuk meningitis TB, meskipun efektivitasnya terhadap pleuritis TB lebih terbatas. Pencegahan primer meliputi pengendalian infeksi di lingkungan dengan ventilasi yang baik, penggunaan masker pada tenaga kesehatan dan pasien TB aktif, serta edukasi tentang etika batuk dan hygiene pernapasan. Skrining dan deteksi dini TB aktif pada populasi berisiko tinggi memungkinkan pengobatan segera untuk mencegah penyebaran dan komplikasi. Terapi pencegahan dengan isoniazid (IPT) direkomendasikan untuk individu dengan infeksi TB laten (LTBI), terutama pada kelompok berisiko tinggi seperti kontak serumah pasien TB aktif, orang dengan HIV, dan mereka yang akan menjalani terapi immunosupresif. Peningkatan status sosial ekonomi, nutrisi yang baik, dan pengendalian penyakit penyerta seperti diabetes dan HIV juga berperan penting dalam menurunkan insiden tuberkulosis pleura.

Tuberkulosis pleura (pleuritis tuberkulosis) yang dikonfirmasi secara bakteriologis dan histologis merupakan bentuk TB ekstraparu yang signifikan dengan kode ICD-10 A15.6. Penyakit ini terjadi akibat respons imun terhadap Mycobacterium tuberculosis yang mengenai pleura, menghasilkan peradangan dan akumulasi cairan eksudatif. Diagnosis memerlukan kombinasi pemeriksaan radiologi, analisis cairan pleura, konfirmasi bakteriologis melalui kultur atau PCR, serta konfirmasi histologis melalui biopsi. Pengobatan mengikuti rejimen OAT lini pertama dengan durasi minimal 9 bulan, disertai intervensi suportif sesuai kebutuhan. Prognosis umumnya baik jika terapi diberikan secara lengkap dan tepat waktu. Pencegahan melalui vaksinasi, pengendalian infeksi, skrining, dan terapi pencegahan menjadi komponen penting dalam penanggulangan penyakit ini, terutama di negara dengan beban TB tinggi seperti Indonesia.