B38.3: Koksidioidomikosis Kutaneus (Cutaneous Coccidioidomycosis)

Koksidioidomikosis kutaneus adalah infeksi jamur sistemik yang disebabkan oleh Coccidioides immitis atau Coccidioides posadasii yang bermanifestasi pada kulit. Kode ICD-10 untuk kondisi ini adalah B38.3. Koksidioidomikosis, yang juga dikenal sebagai demam valley (valley fever) atau coccidioidomycosis, merupakan infeksi jamur endemik yang primarily menyerang paru-paru namun dapat menyebar ke organ lain termasuk kulit. Kutan koksidioidomikosis dapat terjadi melalui dua mekanisme utama: infeksi primer kutaneus akibat inokulasi langsung jamur ke kulit, atau penyebaran (disseminasi) dari infeksi paru-paru primer. Manifestasi kutaneus dari koksidioidomikosis merupakan bentuk yang relatif jarang namun signifikan karena sering menunjukkan penyakit sistemik yang lebih luas.

Koksidioidomikosis merupakan endemik di wilayah arid dan semi-arid Amerika Serikat, terutama di Arizona, California bagian tengah dan selatan, Nevada, New Mexico, Texas barat, dan Utah. Di Amerika Latin, penyakit ini ditemukan di Meksiko, Amerika Tengah, dan beberapa bagian Amerika Selatan. Insiden infeksi sangat terkait dengan kondisi iklim kering dan tanah berpasir. Sekitar 150.000 kasus baru dilaporkan setiap tahun di Amerika Serikat. Koksidioidomikosis kutaneus primer sangat jarang terjadi dan menyumbang kurang dari 1% dari seluruh kasus koksidioidomikosis. Sementara itu, manifestasi kutaneus akibat diseminasi sistemik terjadi pada sekitar 1-5% pasien dengan koksidioidomikosis diseminata. Faktor risiko untuk diseminasi termasuk kondisi immunocompromised seperti HIV/AIDS, transplantasi organ, penggunaan kortikosteroid, diabetes mellitus, dan kehamilan.

Koksidioidomikosis kutaneus disebabkan oleh dua spesies jamur dimorfik: Coccidioides immitis dan Coccidioides posadasii. Jamur ini bersifat dimorfik, artinya dapat hidup dalam bentuk miselium di lingkungan luar dan bentuk spherule berisi endospore di jaringan inang. Faktor risiko utama untuk koksidioidomikosis kutaneus meliputi: (1) Paparan occupational: pekerja konstruksi, pertambangan, pertanian, dan arkeologi yang bekerja di daerah endemik memiliki risiko tinggi; (2) Imunosupresi: pasien dengan HIV/AIDS, penerima transplantasi, pasien yang menjalani kemoterapi, dan pengguna kortikosteroid jangka panjang; (3) Kondisi medis tertentu: diabetes mellitus, penyakit paru kronis, dan gagal ginjal; (4) Ras: individu berkulit gelap, terutama orang Afrika-Amerika dan Filipino, memiliki risiko lebih tinggi untuk diseminasi; (5) Kehamilan: terutama pada trimester ketiga; (6) Usia: bayi dan lansia lebih rentan terhadap bentuk diseminata.

Patogenesis koksidioidomikosis kutaneus melibatkan dua jalur utama. Pertama, koksidioidomikosis kutaneus primer terjadi ketika arthroconidia (spora) dari tanah masuk langsung ke kulit melalui luka traumatis seperti gigitan hewan, tusukan duri, atau cedera occupational. Jamur kemudian berkecambah menjadi bentuk miselium di jaringan kulit dan memulai respons inflamasi lokal. Kedua, koksidioidomikosis kutaneus sekunder atau diseminata terjadi ketika arthroconidia yang terhirup ke paru-paru gagal dibersihkan oleh respons imun bawaan. Jamur berubah menjadi spherule di jaringan paru dan melepaskan endospore yang menyebar melalui sistem limfatik dan血流 ke organ lain termasuk kulit. Pada kulit, spherule dapat ditemukan di dermis dan jaringan subkutan, menyebabkan reaksi inflamasi granulomatosa yang khas. Respons imun seluler (sel T helper tipe 1) sangat penting untuk mengontrol infeksi, sementara defisiensi dalam respons ini predisposisi terhadap diseminasi.

Manifestasi klinis koksidioidomikosis kutaneus sangat bervariasi dan dapat diklasifikasikan menjadi beberapa bentuk. Koksidioidomikosis kutaneus primer menunjukkan lesi awal berupa papul atau nodul di tempat inokulasi yang dapat berkembang menjadi pustul, ulkus, atau lesi verukosa. Pembengkakan kelenjar getah bening regional sering terjadi. Koksidioidomikosis kutaneus diseminata memiliki manifestasi yang lebih beragam: (1) Lesi nodular atau papular yang tersebar di seluruh tubuh; (2) Lesi pustular atau ulseratif; (3) Plak verukosa atau skuamosa; (4) Abses subkutan; (5) Lesi mirip eritema nodosum atau eritema multiforme; (6) Fistula yang mengeluarkan sekret. Gejala sistemik yang menyertai dapat meliputi demam, penurunan berat badan, kelelahan, dan gejala respiratorik jika ada infeksi paru yang aktif. Pada kasus yang berat, dapat terjadi lesi yang merusak jaringan underlying termasuk tulang dan sendi.

Diagnosis koksidioidomikosis kutaneus memerlukan pendekatan multimodal yang mencakup: (1) Anamnesis: Riwayat tinggal atau bepergian ke daerah endemik, pajanan occupational, dan status imunologis sangat penting; (2) Pemeriksaan fisik: Evaluasi menyeluruh lesi kulit dan pencarian tanda-tanda diseminasi sistemik; (3) Pemeriksaan mikroskopis: Pewarnaan KOH atau calcofluor white dari usapan atau biopsi lesi dapat menunjukkan spherule dengan endospore; (4) Histopatologi: Biopsi kulit menunjukkan granuloma dengan spherule yang mengandung endospore. Spherule berdiameter 20-60 mikrometer dengan dinding tebal; (5) Kultur: Kultur jaringan atau sekret pada media khusus dapat mengkonfirmasi pertumbuhan Coccidioides, namun memerlukan waktu beberapa hari hingga minggu; (6) Serologi: Tes complement fixation (CF) dan immunodiffusion untuk mendeteksi antibodi IgM dan IgG spesifik. Titre CF berkorelasi dengan tingkat keparahan penyakit; (7) Tes kulit (skin test): Tes intradermal dengan coccidioidin atau spherulin dapat membantu diagnosis, namun tidak membedakan infeksi aktif dan lampau; (8) PCR: Teknik molekuler untuk deteksi DNA Coccidioides dari spesimen klinis.

Koksidioidomikosis kutaneus memiliki diagnosis banding yang luas karena manifestasinya yang bervariasi. Diagnosis banding utama meliputi: (1) Infeksi jamur lainnya: Histoplasmosis kutaneus, blastomikosis kutaneus, sporotrikosis, dan kromoblastomikosis; (2) Infeksi bakteri: Tuberkulosis kutaneus (lupus vulgaris), atypical mycobacteriosis, dan nokardiosis; (3) Neoplasma: Karsinoma sel skuamosa, limfoma kutaneus, dan melanoma; (4) Penyakit inflamasi: Sarcoidosis, granuloma annulare, dan necrobiosis lipoidica; (5) Kondisi autoimun: Lupus eritematosus sistemik dan vaskulitis; (6) Infeksi parasit: Leishmaniasis kutaneus; (7) Sarkoidosis. Diferensiasi memerlukan kombinasi pemeriksaan klinis, histopatologis, dan mikrobiologis yang teliti.

Tata laksana koksidioidomikosis kutaneus tergantung pada bentuk dan keparahan penyakit. Untuk koksidioidomikosis kutaneus primer, terapi biasanya tidak diperlukan karena lesi sering sembuh spontan dalam beberapa minggu hingga bulan. Namun, jika lesi persisten atau simptomatik, dapat diberikan antifungal topikal atau intralesi. Untuk koksidioidomikosis kutaneus diseminata, terapi sistemik diperlukan: (1) Terapi lini pertama: Fluconazole atau itraconazole oral dengan dosis 400-800 mg/hari untuk fluconazole dan 200-400 mg/hari untuk itraconazole. Durasi terapi minimal 12 bulan hingga 2 tahun atau hingga lesi sembuh total; (2) Terapi alternatif: Amphotericin B deoxycholate atau liposomal untuk kasus berat atau gagal terapi azole. Dosis amphotericin B liposomal 3-5 mg/kgBB/hari; (3) Terapi tambahan: Voriconazole atau posaconazole dapat digunakan untuk kasus yang resisten; (4) Pembedahan: Eksisi bedah atau curettage dapat dipertimbangkan untuk lesi soliter atau sebagai terapi tambahan pada kasus yang tidak respons terhadap terapi obat; (5) Monitoring: Pemantauan klinis dan serologis berkala diperlukan untuk menilai respons terapi dan mendeteksi kekambuhan.

Koksidioidomikosis kutaneus dapat menyebabkan berbagai komplikasi jika tidak ditangani dengan tepat. Komplikasi lokal meliputi: ulserasi yang meluas, jaringan parut yang signifikan terutama pada lesi wajah, dan infeksi bakteri sekunder. Komplikasi sistemik yang dapat terjadi meliputi: (1) Diseminasi ke organ lain: Paru-paru, tulang, sendi, meninges (meningitis koksidioidal), dan organ visceral lainnya; (2) Komplikasi muskuloskeletal: Osteomielitis dan arthritis akibat perluasan lesi ke tulang dan sendi; (3) Komplikasi neurologis: Meningitis koksidioidal yang dapat menyebabkan hidrosefalus, defisit neurologis, dan kematian jika tidak ditangani; (4) Komplikasi immunologic: Reaksi hipersensitivitas seperti eritema nodosum atau eritema multiforme yang menunjukkan respons imun yang berlebihan; (5) Komplikasi dari terapi antifungal: Hepatotoksisitas, nefrotoksisitas, dan efek samping gastrointestinal dari azole dan amphotericin B.

Prognosis koksidioidomikosis kutaneus bervariasi tergantung pada bentuk klinis dan status imunologis pasien. Koksidioidomikosis kutaneus primer memiliki prognosis yang sangat baik dengan kemungkinan penyembuhan spontan atau respons yang baik terhadap terapi singkat. Koksidioidomikosis kutaneus diseminata memiliki prognosis yang lebih bervariasi. Dengan terapi antifungal yang tepat dan berkelanjutan, banyak pasien dapat mencapai remisi klinis, namun kekambuhan dapat terjadi terutama pada pasien immunocompromised. Prognosis menjadi lebih buruk pada pasien dengan meningitis koksidioidal, yang memerlukan terapi seumur hidup dan memiliki tingkat morbiditas yang tinggi. Faktor-faktor yang mempengaruhi prognosis meliputi: tahap diagnosis, kepatuhan terapi, status imunologis, dan ada tidaknya komplikasi sistemik. Mortalitas pada koksidioidomikosis diseminata yang tidak ditangani dapat mencapai 50-70%, namun menurun secara signifikan dengan terapi yang adekuat.

Pencegahan koksidioidomikosis kutaneus dan sistemik meliputi beberapa strategi. Pencegahan primer: Menghindari paparan di daerah endemik, terutama selama musim kering dan berangin ketika arthroconidia lebih mudah tersebar. Pekerja di daerah endemik harus menggunakan masker N95 dan peralatan pelindung diri. Menghindari aktivitas yang mengganggu tanah di daerah endemik jika memungkinkan. Pencegahan sekunder: Deteksi dini dan terapi segera pada kasus terdiagnosis untuk mencegah diseminasi. Edukasi pasien tentang tanda-tanda diseminasi dan kapan harus mencari pertolongan medis. Pencegahan tersier: Monitoring berkala pada pasien dengan riwayat koksidioidomikosis untuk mendeteksi kekambuhan. Terapi suppressive jangka panjang pada pasien dengan risiko tinggi kekambuhan. Untuk pasien immunocompromised yang harus tinggal di daerah endemik, profilaksis dengan antifungal dapat dipertimbangkan, meskipun bukti untuk rekomendasi ini terbatas.