https://www.askep3s.org/324a3bd2d7/sdki/D.0144
SDKI
Risiko
D.0144
Risiko Luka Tekan
Risiko luka tekan dibuktikan dengan faktor risiko.
Luaran (SLKI)
Integritas kulit/jaringan
Kriteria Hasil
- Kerusakan jaringan menurun
- Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi (SIKI)2
I.06195 Manajemen Sensasi Perifer
Observasi
- Identifikasi penyebab perubahan sensasi
- Identifikasi penggunaan alat pengikat, prosthesis, sepatu, dan pakaian
- Periksa perbedaan sensasi tajam atau tumpul
- Periksa perbedaan sensasi panas atau dingin
- Periksa kemampuan mengidentifikasi lokasi dan tekstur benda
- Monitor terjadinya parestesia, jika perlu
- Monitor perubahan kulit
- Monitor adanya tromboplebitis dan tromboemboli vena
Terapeutik
- Hindari pemakaian benda-benda yang berlebihan suhunya (terlalu panas atau dingin)
Edukasi
- Anjurkan penggunaan thermometer untuk menguji suhu air
- Anjurkan penggunaan sarung tangan termal saat memasak
- Anjurkan memakai sepatu lembut dan bertumit rendah
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu
- Kolaborasi pemberian kortikosteroid, jika perlu
I.14543 Pencegahan Luka Tekan
Observasi
- Periksa luka tekan dengan menggunakan skala (mis: skala Norton, skala Braden)
- Periksa adanya luka tekan sebelumnya
- Monitor suhu kulit yang tertekan
- Monitor berat badan dan perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang memerah
- Monitor kulit di atas tonjolan tulang atau titik tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan atau gesekan
- Monitor mobilitas dan aktivitas individu
Terapeutik
- Keringkan daerah kulit yang lembab akibat keringat, cairan luka, dan inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti lotion atau bantalan penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati setiap 1 – 2 jam
- Buat jadwal perubahan posisi
- Berikan bantalan pada titik tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprai tetap kering, bersih dan tidak ada kerutan/lipatan
- Gunakan kasur khusus, jika perlu
- Hindari pemijatan di atas tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion pada daerah yang luka atau kemerahan
- Hindari menggunakan air hangat dan sabun keras saat mandi
- Pastikan asupan makanan yang cukup terutama protein, vitamin B dan C, zat besi, dan kalori
Edukasi
- Jelaskan tanda-tanda kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
Etiologi31
- Skor skala Braden Q ≤ 16 (anak) atau skor skala Braden < 18 (dewasa)
- Perubahan fungsi kognitif
- Perubahan sensasi
- Skor ASA (American Society of Anesthesiologists) ≥ 2
- Anemia
- Penurunan mobilisasi
- Penurunan kadar albumin
- Penurunan oksigenasi jaringan
- Penurunan perfusi jaringan
- Dehidrasi
- Kulit kering
- Edema
- Peningkatan suhu kulit 1 – 2°C
- Periode imobilisasi yang lama di atas permukaan yang keras (mis: prosedur operasi ≥ 2 jam)
- Usia ≥ 65 tahun
- Berat badan lebih
- Fraktur tungkai
- Riwayat stroke
- Riwayat luka tekan
- Riwayat trauma
- Hipertermi
- Inkontinensia
- Ketidakadekuatan nutrisi
- Skor RAPS (Risk Assessment Pressure Score) rendah
- Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) ≥ 2
- Efek agen farmakologis (mis: anestesi umum, vasopressor, antidepressant, norepinefrin)
- Imobilisasi fisik
- Penekanan di atas tonjolan tulang
- Penurunan tebal lipatan kulit trisep
- Kulit bersisik
- Gesekan permukaan kulit