Gangguan integritas kulit berhubungan dengan etiologi dibuktikan dengan
Tanda & Gejala
Objektif (DO)
Kerusakan jaringan dan/atau lapisan kulit
Luaran (SLKI)
Integritas kulit/jaringan meningkat
Kriteria Hasil
Kerusakan jaringan menurun
Kerusakan lapisan kulit menurun
Intervensi (SIKI)2
I.11353 Perawatan Integritas Kulit
Observasi
Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis: perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas)
Terapeutik
Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika perlu
Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama periode diare
Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada kulit kering
Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik pada kulit sensitif
Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi
Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
Anjurkan minum air yang cukup
Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat berada di luar rumah
Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
I.14564 Perawatan Luka
Observasi
Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran, bau)
Monitor tanda-tanda infeksi
Terapeutik
Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
Bersihkan jaringan nekrotik
Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
Pasang balutan sesuai jenis luka
Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan luka
Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
Berikan diet dengan kalori 30 – 35 kkal/kgBB/hari dan protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hari
Berikan suplemen vitamin dan mineral (mis: vitamin A, vitamin C, Zinc, asam amino), sesuai indikasi
Berikan terapi TENS (stimulasi saraf transcutaneous), jika perlu
Edukasi
Jelaskan tanda dan gejala infeksi
Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Kolaborasi
Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), jika perlu
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Etiologi14
Perubahan sirkulasi
Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
Kekurangan/kelebihan volume cairan
Penurunan mobilitas
Bahan kimia iritatif
Suhu lingkungan yang ekstrim
Faktor mekanis (mis: penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris (elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
Efek samping terapi radiasi
Kelembaban
Proses penuaan
Neuropati perifer
Perubahan pigmentasi
Perubahan hormonal
Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas jaringan