M90.0: Tuberkulosis Tulang - Definisi, Gejala, Diagnosis, dan Pengobatan

Tuberkulosis tulang atau osteoartikular tuberculosis adalah infeksi bakteri Mycobacterium tuberculosis yang menyerang tulang dan sendi. Kode ICD-10 untuk kondisi ini adalah M90.0. Tuberkulosis tulang merupakan bentuk tuberkulosis ekstraparu yang terjadi ketika bakteri TB menyebar dari paru-paru melalui aliran darah ke tulang belakang, sendi, atau tulang panjang. Kondisi ini dapat menyebabkan kerusakan tulang progresif, pembentukan abses, dan deformitas jika tidak ditangani dengan tepat. Tuberkulosis tulang paling sering menyerang tulang belakang (spondilitis TB), sendi panggul, dan sendi lutut. Infeksi ini dapat mengenai satu atau beberapa tulang sekaligus dan sering disebut sebagai TB tulang dalam kehidupan sehari-hari.

Tuberkulosis tulang menyumbang sekitar 1-5% dari seluruh kasus tuberkulosis di dunia. Di negara berkembang dengan beban TB tinggi, insiden tuberkulosis tulang lebih tinggi dibandingkan negara maju. Sekitar 50% kasus tuberkulosis tulang terjadi pada anak-anak dan dewasa muda berusia 15-30 tahun. Tulang belakang (vertebra) merupakan lokasi tersering yang terkena, yaitu sekitar 50% dari seluruh kasus osteoartikular TB. Sendi panggul dan lutut masing-masing menyumbang sekitar 15-25% dan 10-15% kasus. Rasio jenis kelamin menunjukkan prevalensi lebih tinggi pada pria dibandingkan wanita dengan perbandingan sekitar 1,5:1. Di Indonesia, tuberkulosis tulang masih menjadi masalah kesehatan masyarakat yang signifikan mengingat status Indonesia sebagai negara dengan beban TB tinggi di dunia.

Beberapa faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan seseorang mengembangkan tuberkulosis tulang meliputi: 1) Infeksi HIV/AIDS yang menyebabkan immunocompromised dan meningkatkan risiko TB ekstraparu, 2) Malnutrisi dan status ekonomi rendah yang melemahkan sistem imun, 3) Diabetes mellitus yang mengganggu respons imun tubuh terhadap infeksi, 4) Gagal ginjal kronik dan dialisis, 5) Terapi imunosupresif jangka panjang seperti kortikosteroid atau obat antirematik, 6) Paparan sebelumnya terhadap Mycobacterium tuberculosis, 7) Usia lanjut dengan penurunan imunitas alami, 8) Riwayat kontak dengan pasien TB aktif, 9) Konsumsi alkohol berlebihan dan merokok, 10) Tinggal di daerah dengan prevalensi TB tinggi. Faktor-faktor ini mengganggu kemampuan tubuh untuk mengontrol infeksi TB laten sehingga berkembang menjadi TB aktif dengan keterlibatan tulang.

Tuberkulosis tulang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberculosis, bakteri basil yang ditularkan melalui udara. Penyebaran ke tulang terjadi melalui beberapa mekanisme: 1) Penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus TB paru aktif atau laten ke tulang, 2) Penyebaran limfogen melalui kelenjar getah bening, 3) Kontak langsung dari fokus infeksi terdekat. Bakteri TB memiliki afinitas terhadap jaringan dengan vascularisasi baik dan sumsum tulang, sehingga tulang belakang, metafisis tulang panjang, dan sendi merupakan lokasi yang sering terkena. Mycobacterium tuberculosis adalah bakteri aerob obligat yang tumbuh lambat dengan waktu pembelahan sekitar 15-20 jam, sehingga infeksi berkembang secara perlahan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan sebelum menunjukkan gejala klinis.

Patofisiologi tuberkulosis tulang melibatkan beberapa tahap: 1) Inokulasi: Bakteri TB masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi dan membentuk fokus infeksi primer di paru-paru. 2) Penyebaran: Bakteri menyebar melalui aliran darah atau sistem limfatik ke tulang dan sendi. 3) Fokus primer tulang (fokus Brodie): Bakteri mencapai metafisis tulang dan membentuk granuloma. 4) Respons imun: Sistem imun membentuk granuloma caseous untuk meng隔离 bakteri, namun pada individu immunocompromised, kontrol ini gagal. 5) Destruksi tulang: Enzim dan sitokin dari sel radang menyebabkan resorpsi tulang dan kartilago. 6) Pembentukan abses: Jaringan caseous dapat mencair dan membentuk abses dingin yang dapat menyebar ke jaringan lunak sekitar. 7) Deformitas: Destruksi tulang dan kartilago yang progresif menyebabkan kolaps vertebra, deformitas spinal, dan keterbatasan gerak sendi. Granuloma TB terdiri dari sel epiteloid, sel raksasa Langhans, dan limfosit yang dikelilingi jaringan fibrosa.

Gejala tuberkulosis tulang berkembang secara perlahan selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan. Gejala utama meliputi: 1) Nyeri tulang: Nyeri tumpul yang progresif pada area yang terkena, memburuk saat aktivitas dan membaik saat istirahat. 2) Pembengkakan: Pembengkakan pada sendi atau area tulang yang terlibat. 3) Kekakuan sendi: Penurunan rentang gerak sendi yang terkena. 4) Demam ringan: Subfebris yang hilang-timbul, sering disertai keringat malam. 5) Penurunan berat badan: Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan. 6) Malaise dan kelelahan: Rasa tidak enak badan umum. 7) Deformitas: Pada kasus lanjut, dapat terjadi kelengkungan tulang belakang (kifoskoliosis), pincang, atau deformitas sendi. 8) Abses dingin: Pembengkakan tidak nyeri pada jaringan lunak sekitar tulang yang terkena. 9) Gejala neurologis: Jika tulang belakang terlibat, dapat出现麻统, kelemahan, atau paralisis akibat kompresi medulla spinalis. Gejala sistemik seperti batuk dan sesak napas biasanya tidak ada kecuali terdapat TB paru aktif yang menyertai.

Diagnosis tuberkulosis tulang memerlukan pendekatan multimodal: 1) Anamnesis dan pemeriksaan fisik: Riwayat kontak dengan pasien TB, gejala sistemik, dan pemeriksaan lokalis pada tulang dan sendi. 2) Pemeriksaan laboratorium: Laju endap darah (LED) dan C-reactive protein (CRP) biasanya meningkat. Tes tuberculin skin test (TST) atau IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) positif pada sebagian besar kasus. 3) Pemeriksaan radiologi: Rontgen menunjukkan lesi litik, penipisan korteks, destruksi sendi, dan osteopenia. MRI lebih sensitif untuk mendeteksi edema tulang marrow dan abses paravertebral. CT-scan menunjukkan destruksi tulang dan kalsifikasi abses dengan lebih detail. 4) Biopsi dan histopatologi: Aspirasi jarum atau biopsi terbuka dari lesi untuk pemeriksaan histopatologi menunjukkan granuloma caseous dan tes PCR untuk M. tuberculosis positif. 5) Kultur: Kultur M. tuberculosis dari jaringan atau abses merupakan gold standard namun memerlukan waktu 2-8 minggu. 6) Pemeriksaan penunjang lain: CT-scan toraks untuk menyingkirkan TB paru aktif, dan jika perlu, tes HIV.

Pengobatan tuberkulosis tulang mengikuti prinsip yang sama dengan TB paru dengan durasi yang lebih panjang: 1) Terapi farmakologis: Terapi Anti Tuberkulosis (OAT) lini pertama selama 9-12 bulan yang mencakup: a) Rifampisin (R) 10 mg/kgBB/hari, b) Isoniazid (H) 5 mg/kgBB/hari, c) Pyrazinamid (Z) 20-25 mg/kgBB/hari, d) Ethambutol (E) 15-20 mg/kgBB/hari. Fase intensif 2 bulan dengan 4 obat, dilanjutkan fase lanjutan 7-10 bulan dengan rifampisin dan isoniazid. Pada kasus resistensi obat, digunakan OAT lini kedua sesuai hasil uji kepekaan. 2) Terapi suportif: Istirahat, imobilisasi sendi yang terkena jika diperlukan, dan nutrisi adekuat. 3) Terapi bedah: Dilakukan pada kasus dengan abses besar, destruksi sendi berat, deformitas progresif, atau komplikasi neurologis. Prosedur bedah meliputi drainase abses, curettage, debridement, dan fiksasi spinal. 4) Monitoring: Pemantauan klinis dan radiologis berkala untuk menilai respons terapi.

Tuberkulosis tulang yang tidak ditangani dengan tepat dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius: 1) Komplikasi neurologis: Kompresi medulla spinalis menyebabkan paraparese atau paraplegia, terutama pada spondilitis TB (penyakit Pott). 2) Deformitas tulang: Kolaps vertebra menyebabkan kifosis atau skoliosis, serta deformitas sendi yang dapat menyebabkan pincang permanen. 3) Abses dingin: Penimbunan nanah yang dapat menyebar ke jaringan lunak, otot, atau bahkan menembus kulit membentuk fistula. 4) Destruksi sendi: Kerusakan kartilago dan tulang sendi yang irreversibel menyebabkan osteoartritis sekunder. 5) Sepsis: Infeksi sistemik akibat penyebaran bakteri. 6) Amiloidosis sekunder: Deposit amiloid pada organ akibat inflamasi kronis. 7) Komplikasi terkait terapi: Hepatotoksisitas dan neurotoksisitas akibat obat TB. 8) Kematian: Meskipun jarang, komplikasi berat seperti sepsis atau paraplegia dapat menyebabkan kematian jika tidak ditangani.

Pencegahan tuberkulosis tulang meliputi beberapa strategi: 1) Pencegahan TB primer: Vaksinasi BCG pada bayi baru lahir untuk mencegah bentuk TB berat termasuk TB militer. 2) Deteksi dan pengobatan TB laten: Skrining dan terapi profilaksis isoniazid pada individu dengan faktor risiko tinggi. 3) Pencegahan progresi TB: Deteksi dini dan pengobatan adekuat TB paru untuk mencegah penyebaran ke tulang. 4) Modifikasi faktor risiko: Kontrol penyakit penyerta seperti diabetes dan HIV, serta perbaikan status nutrisi. 5) Higiene dan sanitasi: Penerapan etika batuk, ventilasi rumah yang baik, dan hindari kerumunan di tempat tertutup. 6) Skrining kontak: Pemeriksaan kontak erat pasien TB untuk deteksi dini. 7) Edukasi masyarakat: Peningkatan kesadaran tentang gejala TB dan pentingnya pengobatan lengkap. 8) Surveillance epidemiologi: Pemantauan dan pelaporan kasus TB tulang untuk perencanaan program pengendalian.

Prognosis tuberkulosis tulang bergantung pada beberapa faktor: 1) Deteksi dini: Diagnosis dan pengobatan segera memberikan hasil lebih baik dengan kemungkinan pemulihan fungsi penuh. 2) Lokasi lesi: TB tulang belakang memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan TB sendi perifer karena risiko komplikasi neurologis. 3) Stadium penyakit: Lesi aktif lebih responsif terhadap terapi dibandingkan lesi dengan sekuester (tulang mati). 4) Status imun pasien: Pasien immunocompromised memiliki prognosis lebih buruk dan risiko kekambuhan lebih tinggi. 5) Kepatuhan terapi: Kepatuhan minum obat yang baik selama 9-12 bulan penting untuk keberhasilan pengobatan. Dengan terapi yang adekuat, angka kesembuhan mencapai 80-90% kasus. Prognosis buruk terkait dengan keterlambatan diagnosis, resistensi obat, dan komplikasi neurologis yang sudah terjadi. Pemulihan fungsi sendi dan tulang memerlukan rehabilitasi jangka panjang setelah infeksi terkontrol.