C09.1: Neoplasma Jinak dan Ganas Tonsil dan Tonsil Palatina

Kode ICD-10 C09.1 merujuk pada neoplasma ganas yang berasal dari pilar tonsil (anterior dan posterior) atau tonsil palatina. Tonsil palatina merupakan bagian dari sistem limfoid yang terletak di orofaring, berbentuk oval dan terdiri dari jaringan limfoid yang dilapisi epitel skuamosa. Neoplasma ganas pada daerah ini umumnya berupa karsinoma sel skuamosa yang berasal dari epitel permukaan atau kripta tonsil. Kode C09.1 secara spesifik mencakup tumor ganas pada pilar anterior (arkus palatoglossus) dan pilar posterior (arkus palatofaringeus) tonsil, yang merupakan komponen penting dalam anatomi orofaring dan berperan dalam fungsi menelan serta perlindungan saluran napas atas. Neoplasma ini termasuk dalam kelompok kanker kepala dan leher yang memerlukan pendekatan diagnostik dan tatalaksana yang komprehensif.

Neoplasma ganas tonsil dan pilar tonsil merupakan salah satu keganasan kepala dan leher yang cukup signifikan secara global. Insiden kanker orofaring, termasuk tonsil, menunjukkan variasi geografis yang dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan gaya hidup. Di Indonesia, kanker tonsil termasuk dalam kategori kanker kepala dan leher yang sering ditemukan, meskipun data spesifik nasional masih terbatas. Kanker tonsil lebih sering terjadi pada pria dengan rasio pria:wanita sekitar 2-4:1. Insiden meningkat secara signifikan pada kelompok usia di atas 50 tahun, dengan puncak insiden pada dekade keenam hingga ketujuh kehidupan. Di negara berkembang, insiden kanker tonsil berkaitan erat dengan prevalensi merokok dan konsumsi alkohol, sementara di negara maju, infeksi Human Papillomavirus (HPV) menjadi faktor etiologi yang semakin dominan, terutama pada populasi muda.

Etiologi neoplasma ganas pilar tonsil melibatkan interaksi antara faktor genetik, lingkungan, dan infeksi. Faktor risiko utama meliputi: 1) Penggunaan tembakau dalam bentuk rokok, cerutu, atau kunyah merupakan faktor risiko paling signifikan dengan peningkatan risiko 5-25 kali lipat dibandingkan bukan perokok; 2) Konsumsi alkohol berlebihan, terutama jika dikombinasikan dengan merokok, menghasilkan efek sinergistik yang meningkatkan risiko secara multiplikatif; 3) Infeksi Human Papillomavirus (HPV), khususnya subtipe HPV-16, telah diidentifikasi sebagai faktor etiologi penting pada subset karsinoma tonsil yang terkait HPV; 4) Poor oral hygiene dan kebersihan mulut yang buruk; 5) Paparan occupational terhadap bahan kimia seperti asbes, formaldehid, dan partikel kayu; 6) Diet rendah buah dan sayur; 7) Imunosupresi pada pasien dengan HIV/AIDS atau yang menjalani transplantasi organ; 8) Faktor genetik dan predisposisi herediter; 9) Refluks gastroesofagus kronis yang menyebabkan iritasi mukosa orofaring berulang.

Patofisiologi neoplasma ganas pilar tonsil melibatkan serangkaian perubahan seluler dan molekuler yang progresif. Proses karsinogenesis umumnya dimulai dengan paparan kronis terhadap karsinogen (rokok, alkohol) atau infeksi HPV yang menyebabkan kerusakan DNA pada sel epitel skuamosa tonsil. Pada kasus terkait HPV, onkoprotein E6 dan E7 dari HPV menonaktifkan protein p53 dan Rb, menyebabkan hilangnya kontrol siklus sel dan proliferasi sel yang tidak terkontrol. Pada kasus non-HPV, mutasi somatik pada gen-gen seperti TP53, CDKN2A, dan NOTCH1 berkontribusi pada transformasi maligna. Sel-sel kanker kemudian mengalami angiogenesis untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan oksigen, serta invasi lokal melalui matriks ekstraseluler menggunakan enzim metaloproteinase. Diseminasi limfogen ke kelenjar getah bening servikal merupakan jalur metastasis yang paling umum, sementara metastasis hematogen ke paru-paru, hati, dan tulang dapat terjadi pada stadium lanjut. Respons imun lokal yang tidak adekuat juga berkontribusi pada progresivitas tumor.

Manifestasi klinis neoplasma ganas pilar tonsil sangat bervariasi dan sering tidak spesifik pada stadium awal, sehingga banyak kasus terdiagnosis pada stadium lanjut. Gejala utama meliputi: 1) Disfagia atau kesulitan menelan, yang dapat disertai nyeri saat menelan (odinofagia); 2) Sensasi benda asing atau massa di tenggorokan; 3) Nyeri tenggorokan persisten yang tidak membaik dengan terapi konvensional; 4) Otalgia refleksif (referred ear pain) akibat inervasi bersama nervus glossofaringeus; 5) Perubahan suara atau suara serak; 6) Pembengkakan kelenjar getah bening servikal yang tidak nyeri dan semakin membesar; 7) Perdarahan dari mulut atau faring; 8) Halitosis atau bau mulut yang tidak sedap; 9) Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan; 10) Pada stadium lanjut, dapat terjadi obstruksi jalan napas yang menyebabkan stridor, kesulitan membuka mulut (trismus), dan paralisis nervus kranial. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan massa ulseratif, eksudat, atau asimetri tonsil yang mencurigakan.

Pendekatan diagnostik untuk neoplasma ganas pilar tonsil memerlukan evaluasi komprehensif yang meliputi: 1) Anamnesis lengkap mengenai faktor risiko, gejala, dan durasi keluhan; 2) Pemeriksaan fisik orofaring yang cermat termasuk inspeksi dan palpasi tonsil, pilar, dan kelenjar getah bening servikal; 3) Laringoskopi indirek atau nasofaringoskopi untuk visualisasi langsung lesi; 4) Biopsi insisional atau eksisional untuk konfirmasi histopatologis, merupakan gold standard diagnosis; 5) Pemeriksaan histopatologi akan menunjukkan karsinoma sel skuamosa dengan berbagai derajat diferensiasi; 6) Pemeriksaan imunohistokimia untuk menentukan status HPV (p16 immunostaining, in situ hybridization untuk HPV-DNA); 7) CT scan dengan kontras atau MRI kepala-leher untuk menilai ekstensi tumor dan metastasi kelenjar getah bening; 8) PET-CT untuk deteksi metastasis jarak jauh dan staging yang akurat; 9) Pemeriksaan laboratorium lengkap termasuk fungsi hati, fungsi ginjal, dan elektrolit; 10) Pemeriksaan endoskopi dengan anestesi untuk evaluasi ekstensi tumor dan biopsi target. Staging menggunakan sistem TNM AJCC/UICC 8th edition.

Tatalaksana neoplasma ganas pilar tonsil bersifat multidisiplin dan bergantung pada stadium penyakit, kondisi umum pasien, serta preferensi institusi. Pilihan terapi meliputi: 1) Pembedahan (operasi) berupa tonsilektomi radikal atau partial pharyngectomy dengan margin negatif, sering dikombinasikan dengan neck dissection untuk kelenjar getah bening; 2) Radioterapi sebagai modalitas tunggal untuk stadium awal atau sebagai adjuvant pasca-operasi untuk stadium lanjut dengan faktor risiko tinggi; 3) Kemoterapi berbasis cisplatin yang diberikan secara konkomitan dengan radioterapi (chemoradiation) untuk kasus locally advanced; 4) Terapi target dengan cetuximab dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu; 5) Imunoterapi dengan checkpoint inhibitors (pembrolizumab, nivolumab) untuk penyakit metastatik atau rekuren; 6) Pendekatan de-intensifikasi untuk tumor terkait HPV dengan prognosis baik; 7) Rekonstruksi bedah untuk defek pasca-operasi menggunakan flap lokal atau bebas; 8) Terapi suportif dan rehabilitatif termasuk nutrisi, fisioterapi, dan konseling; 9) Follow-up monitoring secara berkala untuk deteksi rekurensi dan manajemen komplikasi terapi. Keputusan terapi harus dibahas dalam tumor board multidisiplin.

Prognosis neoplasma ganas pilar tonsil sangat bervariasi dan dipengaruhi oleh beberapa faktor prognostik utama. Stadium penyakit saat diagnosis merupakan faktor prognostik paling penting, dengan survival rate 5 tahun mencapai 80-90% untuk stadium I-II, menurun menjadi 40-60% untuk stadium III, dan 20-30% untuk stadium IV. Status infeksi HPV merupakan faktor prognostik favorable yang signifikan, di mana tumor terkait HPV memiliki prognosis lebih baik dibandingkan tumor HPV-negatif dengan hazard ratio sekitar 0,3-0,5. Faktor prognostik negatif lainnya meliputi: usia lanjut, jenis histologi karsinoma sel skuamosa non-keratinizing, margin bedah positif, invasi perineural, invasi vaskular, ekstrakapsular spread pada kelenjar getah bening, dan metastase jarak jauh. Status performansi pasien, kepatuhan terapi, dan akses terhadap fasilitas kesehatan juga mempengaruhi outcome. Dengan kemajuan dalam modalitas terapi dan pendekatan de-intensifikasi untuk tumor terkait HPV, prognosis pasien dengan kanker tonsil terus membaik dalam dekade terakhir.

Pencegahan neoplasma ganas pilar tonsil dapat dilakukan melalui beberapa strategi: 1) Modifikasi gaya hidup dengan berhenti merokok dan menghindari konsumsi alkohol berlebihan merupakan langkah pencegahan primer paling efektif; 2) Vaksinasi HPV yang direkomendasikan untuk remaja dan dewasa muda dapat mencegah infeksi HPV onkogenik dan mengurangi risiko kanker orofaring terkait HPV; 3) Pemeliharaan kebersihan mulut yang baik melalui menyikat gigi secara teratur dan kunjungan gigi rutin; 4) Konsumsi diet seimbang kaya buah dan sayur yang mengandung antioksidan dan fitokimia pelindung; 5) Pemeriksaan kesehatan rutin dan deteksi dini lesi prekanker atau kanker stadium awal, terutama pada individu dengan faktor risiko tinggi; 6) Edukasi masyarakat mengenai faktor risiko dan tanda-tanda awal kanker tonsil; 7) Screening pada populasi berisiko tinggi menggunakan pemeriksaan fisik orofaring dan endoskopi; 8) Menghindari paparan occupational terhadap karsinogen di tempat kerja; 9) Manajemen kondisi preneoplastik seperti leukoplakia dan eritroplakia orofaring secara tepat.

1. World Health Organization. International Classification of Diseases for Mortality and Morbidity Statistics, 10th Revision (ICD-10). Geneva: WHO; 2019.

2. Amin MB, Edge S, Greene F, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York: Springer; 2017.

3. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Head and Neck Cancers. Version 2.2024. Plymouth Meeting: NCCN; 2024.

4. Chow LQM. Head and Neck Cancer. N Engl J Med. 2020;382(1):60-72.

5. Johnson DE, Burtness B, Leemans CR, et al. Head and neck squamous cell carcinoma. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):92.

6. Leemans CR, Snijders PJF, Brakenhoff RH. The molecular landscape of head and neck cancer. Nat Rev Cancer. 2018;18(5):269-282.

7. Gillison ML, Chaturvedi AK, Anderson WF, et al. Epidemiology of Human Papillomavirus-Positive Head and Neck Squamous Cell Carcinoma. J Clin Oncol. 2015;33(29):3235-3242.

8. Kreimer AR, Johansson M, Waterboer T, et al. Evaluation of Human Papillomavirus Antibodies and Risk of Subsequent Head and Neck Cancer. J Clin Oncol. 2013;31(21):2708-2715.

9. Huang SH, O'Sullivan B. Overview of the 8th Edition TNM Classification for Head and Neck Cancer. Curr Treat Options Oncol. 2017;18(7):40.

10. Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al. Human Papillomavirus and Survival of Patients with Oropharyngeal Cancer. N Engl J Med. 2010;363(1):24-35.