B00.2: Herpesviral Gingivostomatitis dan Faringotonsilitis

Herpesviral gingivostomatitis merupakan salah satu infeksi virus paling umum pada manusia. Sekitar 90% populasi dewasa di seluruh dunia telah terinfeksi HSV-1, meskipun tidak semua mengalami gejala klinis yang nyata. Infeksi primer dengan manifestasi gingivostomatitis чаще всего встречается pada anak-anak usia 1-5 tahun, meskipun dapat terjadi pada semua kelompok usia. Peak incidence terjadi pada anak usia prasekolah dan sekolah dasar. Pada dewasa, infeksi primer dapat terjadi melalui kontak seksual orogenital dengan pasangan yang terinfeksi HSV-1 atau HSV-2. Di Indonesia, data epidemiologi spesifik terbatas, namun berdasarkan prevalensi global, dapat предположить bahwa sebagian besar populasi telah terekspos virus ini sebelum usia dewasa.

Penyebab utama herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis adalah Virus Herpes Simpleks Tipe 1 (HSV-1), meskipun dalam beberapa kasus dapat juga disebabkan oleh HSV-2 melalui transmisi orogenital. HSV adalah virus DNA double-stranded yang принадлежит семейству Herpesviridae. Faktor risiko yang meningkatkan kemungkinan infeksi meliputi: kontak langsung dengan penderita atau carrier virus, sistem imun yang melemah (HIV/AIDS, penggunaan imunosupresan, kemoterapi), stres fisik dan emosional, trauma pada mukosa oral, paparan sinar matahari berlebihan, menstruasi, dan usia muda. Anak-anak yang belum pernah terinfeksi HSV-1 memiliki risiko tertinggi untuk mengalami infeksi primer simptomatik.

Patofisiologi herpesviral gingivostomatitis melibatkan beberapa tahap. Pertama, pada tahap infeksi primer, virus masuk melalui mukosa atau kulit yang rusak, kemudian bereplikasi di sel epitel mukosa oral dan faring. Virus menyebar secara langsung ke sel-sel sekitarnya dan mencapai ganglion trigeminal melalui retrograde axonal transport. Kedua, pada tahap laten, virus berdiam di ganglion trigeminal dalam bentuk episomal DNA tanpa aktif bereplikasi. Ketiga, pada tahap reactivasi, berbagai faktor pemicu (stres, immunosupresi, dll) menyebabkan virus bergerak secara anterograde sepanjang axon menuju mukosa orofasial, menyebabkan infeksi rekuren. Pada infeksi primer, respons imun humoral dan seluler berkembang, menghasilkan antibodi anti-HSV yang bertahan seumur hidup, namun tidak mencegah reaktivasi karena virus terlindungi dari sistem imun di dalam ganglion.

Gejala klinis herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis bervariasi tergantung pada apakah ini infeksi primer atau rekuren. Pada infeksi primer (gingivostomatitis herpetik primer), gejala biasanya lebih berat dan mencakup: demam tinggi (38-40°C), malaise umum, anoreksia, iritabilitas terutama pada anak-anak, gingiva merah bengkak dan berdarah (gingivitis ulseratif), vesikel kecil-kecil di mukosa oral yang cepat pecah membentuk ulkus dangkal dengan dasar kekuningan dan tepi eritematosa, lesi dapat出现在 di gusi, lidah, langit-langit keras dan lunak, pipi bagian dalam, dan bibir. Nyeri mulut yang hebat menyebabkan kesulitan makan dan minum, sering menyebabkan dehidrasi. Faringotonsilitis herpetik ditunjukkan dengan tonsil yang hiperemis dengan vesikel/ulkus, nyeri tenggorokan, disfagia, dan limfadenopati servikal bilateral yang nyeri. Pada infeksi rekuren, gejala biasanya lebih ringan dan terlokalisasi, чаще всего muncul sebagai herpes labialis di batas vermilion bibir.

Diagnosis herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis umumnya didasarkan pada anamnesis dan pemeriksaan klinis. Pemeriksaan penunjang yang dapat membantu meliputi: pemeriksaan sitologi (Tzanck smear) dari dasar vesikel/ulkus menunjukkan sel giant dengan inklusi intranuklear, kultur virus dari swab lesi pada media sel tertentu (gold standard namun membutuhkan waktu lama), PCR (Polymerase Chain Reaction) untuk deteksi DNA HSV (paling sensitif dan spesifik), serologi HSV untuk mendeteksi antibodi IgM (infeksi primer) dan IgG (infeksi masa lalu atau reaktivasi), serta biopsi lesi jika diagnosis tidak jelas. Pada pemeriksaan fisik, dokter akan menemukan lesi karakteristik berupa vesikel yang cepat pecah menjadi ulkus dangkal dengan tepi eritematosa, gingiva yang hiperemis dan bengkak, serta limfadenopati servikal bilateral yang nyeri.

Diagnosis banding herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis meliputi beberapa kondisi yang memiliki manifestasi serupa. Penyakit Vincent (gingivitis ulseratif nekrotikans akut) disebabkan oleh bakteri anaerob dan ditandai dengan nekrosis gingiva, bau mulut (foetor), dan perdarahan gingiva. Hand, foot, and mouth disease (HFMD) disebabkan oleh virus Coxsackie A dan Enterovirus, dengan lesi di tangan, kaki, dan mulut. Herpangina juga disebabkan oleh virus Coxsackie группы A, dengan lesi di orofaring dan demam tinggi. Infectious mononucleosis (EBV) menyebabkan faringotonsilitis eksudatif dengan limfadenopati dan hepatosplenomegali. Stomatitis aftosa rekuren (canker sores) tidak terkait virus herpes dan biasanya lesi lebih dalam tanpa vesikel awal. Leukemia dan agranulositosis dapat menyebabkan ulserasi oral yang perlu disingkirkan dengan pemeriksaan darah lengkap. Kandidiasis oral (thrush) terlihat sebagai plak putih yang dapat dihapus.

Tata laksana herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis bersifat suportif dan simptomatis, dengan tambahan terapi antiviral dalam kasus tertentu. Terapi suportif meliputi: manajemen nyeri dengan analgesik seperti parasetamol atau ibuprofen (hindari aspirin pada anak-anak karena risiko sindrom Reye), menjaga hidrasi dengan cairan yang cukup, diet lunak dan tidak mengiritasi, penggunaan obat kumur antiseptik atau anestetik topikal (lidokain viscous) untuk meredakan nyeri mulut, dan kompres dingin pada lesi bibir. Terapi antiviral sistemik dengan asiklovir 200mg 5x sehari selama 5-10 hari atau valasiklovir 500mg 2x sehari untuk dewasa, sedangkan untuk anak-anak dosis disesuaikan dengan berat badan. Terapi antiviral paling efektif jika diberikan dalam 72 jam pertama setelah onset gejala. Pada kasus berat atau immunocompromised, dapat diberikan asiklovir intravena. Untuk mencegah dehidrasi dan malnutrisi, mungkin diperlukan cairan intravena dan nutrisi enteral.

Komplikasi herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis dapat terjadi terutama pada individu immunocompromised atau pada kasus yang tidak ditangani dengan baik. Komplikasi lokal meliputi: infeksi sekunder bakteri pada ulkus, cheilitis angularis, dan scarring pada mukosa oral. Komplikasi regional meliputi: herpes labialis rekuren, keratitis herpetik jika virus menyebar ke mata, dan eczema herpeticum pada pasien dengan dermatitis atopik. Komplikasi sistemik yang lebih serius meliputi: ensefalitis herpetik (komplikasi neurologis tersering), esofagitis herpetik terutama pada immunocompromised, pneumonitis herpetik, hepatitis herpetik, dan disseminated HSV infection. Dehidrasi berat dapat terjadi pada anak-anak karena kesulitan minum akibat nyeri mulut. Pada kehamilan trimester pertama, infeksi primer HSV-1 dapat menyebabkan risiko kelainan kongenital, meskipun risikonya lebih rendah dibandingkan HSV-2.

Prognosis herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis pada individu sehat umumnya baik. Infeksi primer biasanya sembuh sendiri dalam 10-14 hari tanpa sequelae jika ditangani dengan tepat. Nyeri mulut dan kesulitan makan biasanya membaik dalam 3-5 hari, sedangkan lesi ulseratif sembuh sepenuhnya dalam 2-3 minggu. Prognosis menjadi kurang baik pada pasien immunocompromised, neonatus dengan infeksi herpes disseminata, dan kasus dengan komplikasi neurologis seperti ensefalitis. Keterlambatan diagnosis dan terapi antiviral pada ensefalitis herpetik dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas secara signifikan. Rekurensi dapat terjadi kapan saja, namun frekuensinya cenderung menurun seiring bertambahnya usia. Sekitar 20-40% individu yang mengalami infeksi primer simptomatik akan mengalami setidaknya satu episode rekuren.

Pencegahan herpesviral gingivostomatitis dan faringotonsilitis meliputi beberapa strategi. Pencegahan transmisi primer dengan menghindari kontak langsung dengan lesi aktif HSV, tidak berbagi alat makan, sikat gigi, atau barang pribadi lainnya, menjaga kebersihan mulut yang baik, dan edukasi tentang perilaku berisiko. Profilaksis antiviral dengan asiklovir atau valasiklovir suppressive therapy dapat dipertimbangkan pada pasien dengan episode rekuren yang sering (>4-5 episode per tahun). Pada pasien immunocompromised atau mereka yang akan menjalani prosedur yang immunosupresif, profilaksis antiviral dapat diberikan. Menghindari faktor pemicu reaktivasi seperti stres berlebihan, paparan sinar matahari berlebihan, dan trauma pada bibir juga penting. Pada tenaga kesehatan, penggunaan alat pelindung diri saat menangani pasien dengan lesi aktif direkomendasikan.